Implementação de um projeto de melhoria contínua por meio do relatório A3 para prevenção de Aspiração Broncopulmonar (ABP) em uma Unidade de Cuidados Intermediários
Introdução/Objetivo: Em dezembro de 2020, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) divulgou a nota técnica 10/2020 sobre a prevenção de aspiração broncopulmonar (ABP). O núcleo de segurança do paciente (NSP) da instituição é o responsável por notificar os casos de ABP e óbitos decorrentes...
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|---|---|
| Format: | Online |
| Language: | Portuguese |
| Published: |
Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP)
2023
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| Subjects: | |
| Online Access: | https://econtents.sbu.unicamp.br/eventos/index.php/simtec/article/view/7790 |
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| author | Pereira, Marcelo Gustavo Castro, Angelita P. S. Andrade, Juliane Custódio de Galhardo, Fernanda Masi Ignácio, Paulo Sérgio de Arruda Santos, Fabrício Ferreira dos Schweller, Mariana Salhab Dall Aqua Ozahata, Tatiana Mirabetti Conti, Patrícia B. M. Malaman, Nathalia Martins Barbosa, Roseli de Souza Ferreira, Gilmara C. Marques, Simone F. D. Figueiredo, Luciana C. de Gastaldi, Érica F. S. Felippe, Nathália A. N. |
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| author_sort | Pereira, Marcelo Gustavo |
| collection | Portal de Eventos Científicos da UNICAMP |
| container_reference | Resumo dos trabalhos do SIMTEC Simpósio dos Profissionais da UNICAMP; v. 8 (2022): Temática: SimTec 25 anos: Histórias, Conquistas e Desafios Profissionais - Eixo 1; e0220022 |
| description | Introdução/Objetivo: Em dezembro de 2020, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) divulgou a nota técnica 10/2020 sobre a prevenção de aspiração broncopulmonar (ABP). O núcleo de segurança do paciente (NSP) da instituição é o responsável por notificar os casos de ABP e óbitos decorrentes deste evento. O objetivo deste trabalho foi implementar um projeto de prevenção de ABP nas variáveis de gestão de risco, indicadores e desfechos em uma unidade de cuidados intermediários, de um hospital público de alta complexidade. Metodologia: Realizado um relatório A3, vinculado ao escritório de projetos, as etapas de avaliação do fluxo de valor da situação atual, identificação de Kaizen, definição de objetivos e metas SMART, elaboração do plano de ação (5W2H) e acompanhamento da implantação, por meio de indicadores e da gestão à vista, que foram definidos e executados no período de agosto de 2021 a maio de 2022. As intervenções foram executadas por profissionais das equipes da saúde. Resultados: Foram realizadas 2940 observações. Apesar dos riscos descrito na literatura ser muito abrangente a idade é um dos risco para o evento, nesse estudo foi fator de risco com maior prevalência sendo idade maior que 60 anos (22%). Muito embora a taxa de pacientes com risco de ABP tenha sido mantida (inicial= 67% versus final= 81%), após a implantação do projeto de melhoria contínua, houve uma diminuição do indicador taxa de paciente com ABP/dia (inicial= 4,6% versus final= zero). Em relação aos desfechos, 24 pacientes apresentaram ABP, 12 pacientes evoluíram para óbito e 11 receberam alta hospitalar. A literatura atual descreve que a incidência de mortalidade é de 50% nos pacientes que apresentaram ABP, o mesmo que esse estudo. Conclusão: A implantação de um projeto de melhoria contínua para prevenção de ABP incluindo monitoramento de variáveis de gestão, contribuiu para identificação dos fatores de risco, implantação de medidas de prevenção e disponibilização de dados que puderam ser notificados para ANVISA, de acordo com a orientação da nota técnica 10/2020. |
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Pneumonia aspirativa Segurança do paciente Gestão de riscos Introdução/Objetivo: Em dezembro de 2020, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) divulgou a nota técnica 10/2020 sobre a prevenção de aspiração broncopulmonar (ABP). O núcleo de segurança do paciente (NSP) da instituição é o responsável por notificar os casos de ABP e óbitos decorrentes deste evento. O objetivo deste trabalho foi implementar um projeto de prevenção de ABP nas variáveis de gestão de risco, indicadores e desfechos em uma unidade de cuidados intermediários, de um hospital público de alta complexidade. Metodologia: Realizado um relatório A3, vinculado ao escritório de projetos, as etapas de avaliação do fluxo de valor da situação atual, identificação de Kaizen, definição de objetivos e metas SMART, elaboração do plano de ação (5W2H) e acompanhamento da implantação, por meio de indicadores e da gestão à vista, que foram definidos e executados no período de agosto de 2021 a maio de 2022. As intervenções foram executadas por profissionais das equipes da saúde. Resultados: Foram realizadas 2940 observações. Apesar dos riscos descrito na literatura ser muito abrangente a idade é um dos risco para o evento, nesse estudo foi fator de risco com maior prevalência sendo idade maior que 60 anos (22%). Muito embora a taxa de pacientes com risco de ABP tenha sido mantida (inicial= 67% versus final= 81%), após a implantação do projeto de melhoria contínua, houve uma diminuição do indicador taxa de paciente com ABP/dia (inicial= 4,6% versus final= zero). Em relação aos desfechos, 24 pacientes apresentaram ABP, 12 pacientes evoluíram para óbito e 11 receberam alta hospitalar. A literatura atual descreve que a incidência de mortalidade é de 50% nos pacientes que apresentaram ABP, o mesmo que esse estudo. Conclusão: A implantação de um projeto de melhoria contínua para prevenção de ABP incluindo monitoramento de variáveis de gestão, contribuiu para identificação dos fatores de risco, implantação de medidas de prevenção e disponibilização de dados que puderam ser notificados para ANVISA, de acordo com a orientação da nota técnica 10/2020. Introdução/Objetivo: Alinhado à nota técnica 10/2020 da ANVISA, este projeto visou implementar estratégias de prevenção da aspiração broncopulmonar (ABP) em uma unidade de cuidados intermediários de um hospital de alta complexidade. O foco concentrou-se na gestão de riscos, no monitoramento de indicadores e na melhoria dos desfechos clínicos, sob supervisão do Núcleo de Segurança do Paciente. Metodologia: Utilizou-se a metodologia A3, integrada ao Escritório de Projetos da instituição. O fluxo envolveu o mapeamento do valor, identificação de oportunidades de melhoria (Kaizen), definição de metas SMART e execução de um plano de ação 5W2H. As intervenções, realizadas por equipes multidisciplinares, ocorreram entre agosto de 2021 e maio de 2022, com acompanhamento via gestão à vista. Resultados: Foram realizadas 2.940 observações. O principal fator de risco identificado foi a idade superior a 60 anos (22%). Embora a identificação de pacientes em risco tenha se elevado (de 67% para 81%), indicando maior sensibilidade da triagem, a taxa de pacientes que efetivamente desenvolveram ABP/dia caiu de 4,6% para zero após as melhorias. Dos desfechos registrados no período, 24 pacientes apresentaram ABP, dos quais 12 evoluíram para óbito, confirmando a taxa de mortalidade de 50% descrita na literatura técnica. Conclusão: A implementação do projeto de melhoria contínua foi eficaz para identificar fatores de risco e consolidar medidas preventivas. A estruturação dos dados permitiu a notificação adequada à ANVISA e demonstrou que a gestão proativa de variáveis assistenciais é capaz de zerar a incidência de eventos adversos graves, garantindo a conformidade com as diretrizes nacionais de segurança do paciente. Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) 2023-03-26 info:eu-repo/semantics/article info:eu-repo/semantics/publishedVersion Texto Text application/pdf https://econtents.sbu.unicamp.br/eventos/index.php/simtec/article/view/7790 10.20396/simtec.vi8.Eixo 1.7790 Resumo dos trabalhos do SIMTEC Simpósio dos Profissionais da UNICAMP; v. 8 (2022): Temática: SimTec 25 anos: Histórias, Conquistas e Desafios Profissionais - Eixo 1; e0220022 2525-5398 por https://econtents.sbu.unicamp.br/eventos/index.php/simtec/article/view/7790/7490 Brazil; Contemporary Brasil; Contemporâneo Copyright (c) 2022 Marcelo Gustavo Pereira, Érica F. S. Gastaldi, Luciana C. de Figueiredo, Simone F. D. Marques, Gilmara C. Ferreira, Roseli de Souza Barbosa, Nathalia Martins Malaman, Patrícia B. M. Conti, Tatiana Mirabetti Ozahata, Mariana Salhab Dall Aqua Schweller, Fabrício Ferreira dos Santos, Paulo Sergio de Arruda Ignacio, Fernanda Masi Galhardo, Juliane Custódio de Andrade, Angelita P. S. Castro, Nathália A. N. Felippe https://creativecommons.org/licenses/by/4.0 |
| spellingShingle | Pereira, Marcelo Gustavo Castro, Angelita P. S. Andrade, Juliane Custódio de Galhardo, Fernanda Masi Ignácio, Paulo Sérgio de Arruda Santos, Fabrício Ferreira dos Schweller, Mariana Salhab Dall Aqua Ozahata, Tatiana Mirabetti Conti, Patrícia B. M. Malaman, Nathalia Martins Barbosa, Roseli de Souza Ferreira, Gilmara C. Marques, Simone F. D. Figueiredo, Luciana C. de Gastaldi, Érica F. S. Felippe, Nathália A. N. Pneumonia aspirativa Segurança do paciente Gestão de riscos Implementação de um projeto de melhoria contínua por meio do relatório A3 para prevenção de Aspiração Broncopulmonar (ABP) em uma Unidade de Cuidados Intermediários |
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