Segurança na medicação: utilização da ferramenta BOW-TIE para gerenciamento de erros em unidade de terapia intensiva pediátrica
A ferramenta de gerenciamento de riscos Bow-Tie consiste na elaboração de um diagrama que auxilie a análise de uma ocorrência descrevendo graficamente a relação das causas, consequências, barreiras e medidas para evitar e minimizar as consequências. O evento é posicionado no centro, as causas à esqu...
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| Main Authors: | , , , |
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| Format: | Online |
| Language: | Portuguese |
| Published: |
Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP)
2019
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| Online Access: | https://econtents.sbu.unicamp.br/eventos/index.php/simtec/article/view/7895 |
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| Summary: | A ferramenta de gerenciamento de riscos Bow-Tie consiste na elaboração de um diagrama que auxilie a análise de uma ocorrência descrevendo graficamente a relação das causas, consequências, barreiras e medidas para evitar e minimizar as consequências. O evento é posicionado no centro, as causas à esquerda, as consequências à direita, as barreiras entre a causa e o evento, bem como as medidas de reparação e mitigação para consequências são definidas, permitindo a visualização do sistema. É uma ferramenta chave por apresentar uma descrição didática, assim como uma visão geral e equilibrada do evento, assim auxiliando na tomada de decisão. Objetivo: Descrever a experiência da utilização da ferramenta para gerenciamento de risco de erros de medicação em unidade de terapia intensiva pediátrica. |
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| ISSN: | 2525-5398 |
